SOLICITUD DE ADHESION - FONDO DE SOLIDARIDAD PROFESIONAL
FEDERACIÓN DE PSICÓLOGOS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA
1. Datos Personales
Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento
Tipo y No Documento
DNI
CI
LE
LC
PAS
CUIT
Domicilio particular (Calle)
Nro.
Piso
Depto.
Provincia
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Ciudad de Bs. As.
Cordoba
Corrientes
Entre Rios
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquen
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Sin Identificar
Tierra del Fuego
Tucuman
CP
Localidad
Teléfono
Correo electrónico
CBU de la Cuenta bancaria de la cual se debitará la cuota del Fondo de Solidaridad Profesional:
Domicilio profesional (Calle)
Nro.
Piso
Depto.
Provincia
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Ciudad de Bs. As.
Cordoba
Corrientes
Entre Rios
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquen
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Sin Identificar
Tierra del Fuego
Tucuman
CP
Localidad
2. Datos Profesionales
Universidad
Colegio o Asociación de Psicólogos al que pertenece
Asociacion Civil Fueguina de Profesionales de la Psicologia
Asociacion de Psicologos De Buenos Aires
Asociacion de Psicologos de Formosa
Asociacion Red de Psicologos de Corrientes
Colegio de Psicologos Alto Valle Oeste Rio Negro
Colegio de Psicologos de Bariloche
Colegio de Psicologos de Catamarca
Colegio de Psicologos de Cordoba
Colegio de Psicologos de Entre Ríos
Colegio de Psicologos de La Pampa
Colegio de Psicologos de la Pcia. De Santa Fe 1º Circ.
Colegio de Psicologos de la Pcia. De Santa Fe 2º Circ.
Colegio de Psicologos de La Rioja
Colegio de Psicologos de Mendoza
Colegio de Psicologos de Misiones
Colegio de Psicologos de Salta
Colegio de Psicologos de San Juan
Colegio de Psicologos de Santa Cruz
Colegio de Psicologos de Santiago del Estero
Colegio de Psicologos de Tucumán
Colegio de Psicologos del Chaco
Colegio de Psicologos del Chubut
Colegio de Psicologos del Neuquen
Colegio de Psicologos del Valle Inferior de Rio Negro
Colegio deb Psicologos de Jujuy
Colegio Psicologos de San Luis
Delegacion Comodoro Rivadavia
Distrito I
Distrito II
Distrito III
Distrito IV
Distrito IX
Distrito V
Distrito VI
Distrito VII
Distrito VIII
Distrito X
Distrito XII
Distrito XV
Distrito XI
Distrito XIII
Distrito XIV
ZONA ALTO VALLE ESTE DE LA PROVINCIA DE RIO NEGRO
Nro. de matrícula
Nro. de matrícula Nacional
Tiene Nro. de socio/afiliado
No
Si
Comprobante de Pago
Adjuntar…
Declaro que la información es completa y corresponde a la verdad
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